Rendimiento del stent en el manejo de la obstrucción intestinal por cáncer de colon izquierdo

Genzor Ríos, Sixto Javier
Miguelena Bobadilla, José María (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2019


Abstract: El abordaje terapéutico de la obstrucción intestinal por cáncer colorrectal (CCR) tiene que hacer frente a dos aspectos fundamentales: resolver de forma eficaz y precoz la oclusión intestinal y obtener el mejor resultado oncológico.
Ha trascurrido casi un cuarto de siglo desde la proposición del procedimiento para el tratamiento de la obstrucción neoplásica de colon izquierdo mediante stent. Dicha estrategia permitía la posibilidad de tratar la oclusión para servir de “terapia puente” a una cirugía electiva convencional con anastomosis primaria previa preparación del colon, permitiendo la realización de un abordaje mínimamente invasivo y presentando globalmente menores costes y morbilidad que la cirugía urgente. Además, en casos avanzados representaba un tratamiento paliativo eficaz que evitaba la colostomía.
Desde entonces, dicha estrategia continúa vigente hasta la actualidad, habiéndose publicado gran número de series retrospectivas, series multicéntricas, series prospectivas y metaanálisis que comparan la eficacia y resultados clínicos, quirúrgicos y oncológicos de este grupo de pacientes con obstrucción, con resultados diversos.
La eficacia del procedimiento supera el 70-80% en la mayoría de series y las complicaciones secundarias más importantes son la perforación, migración y obstrucción tumoral del dispositivo, siendo la perforación la más grave de ellas, con una mortalidad de hasta el 20-30%, habiendo sido motivo de suspensión de ensayos clínicos.
Existe controversia en el resultado oncológico como puente a cirugía frente a la cirugía urgente, con estudios que han registrado mayor tasa de recurrencia local. No obstante, ningún metaanálisis realizado hasta la fecha ha demostrado diferencias en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes.
Por todo ello y ante la heterogeneidad metodológica de los estudios y la concreción “real” de los resultados obtenidos, el objetivo de este trabajo ha sido describir rigurosamente y analizar la eficacia, seguridad, rendimiento y resultados clínicos y oncológicos en pacientes con obstrucción neoplásica de colon izquierdo subsidiarios de tratamiento inicial con stent, en un hospital de tercer nivel según la estrategia terapéutica adoptada.
La hipótesis de trabajo es que “La utilización de un stent metálico autoexpandible en el paciente con oclusión neoplásica de colon izquierdo y recto superior es una técnica segura, con alta tasa de éxito clínico y con resultados oncológicos similares a la cirugía urgente en el caso de tumores resecables”
El objetivo principal es Analizar la eficacia, seguridad y resultados clínicos y oncológicos en pacientes con obstrucción neoplásica de colon izquierdo subsidiarios de tratamiento inicial con stent.
Los objetivos secundarios han sido: Evaluar la tasa de éxito técnico y clínico y el rendimiento global. Determinar la tasa de complicaciones secundarias al uso del stent. Predecir las variables asociadas al fracaso técnicos y/o clínico.
Analizar el devenir real del manejo de la obstrucción intestinal con stent, mediante los cuatro grupos establecidos: Cirugía Urgente, Cirugía Electiva, Neoadyuvancia y Paliación. Comparar los resultados de la cirugía electiva frente a la cirugía urgente. Analizar el subgrupo de pacientes paliativos.
Se trata de un estudio ambispectivo (retrospectivo entre 2000-2015 y prospectivo entre 2016-2018), no controlado, longitudinal, analítico y observacional de serie sucesiva de casos que analiza los pacientes ingresados de urgencia en el servicio de Cirugía del Hospital Universitario Miguel Servet con el diagnóstico clínico y radiológico de oclusión por cáncer colorrectal y en los que se indicó terapia inicial con stent metálico autoexpandible.
El estudio fue enviado para evaluación al Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA), que en su reunión del 26/07/2017 aprobó su realización y posterior publicación.
El estudio incluyó 208 pacientes. La tasa de éxito técnico y clínico fue del 83,9% y 77%, respectivamente, asociando perforación en el 3,9% de la muestra, sin encontrar factores asociados a su aparición. En el 29% el stent se comportó como puente a cirugía, mientras que el 26% de los pacientes precisaron intervención quirúrgica urgente. En el 36% el stent fue colocado con intención paliativa. La proporción de cirugía laparoscópica, resección oncológica, anastomosis primaria y ganglios obtenidos fue superior en los pacientes sometidos a cirugía electiva frente a la urgente, siendo menor la estancia postoperatoria y la morbimortalidad postoperatoria grave. Los pacientes en estadio II-III con resección tumoral oncológica intervenidos de forma programada presentaron mayor supervivencia frente a aquellos intervenidos de urgencia (p = 0,001).
Las principales conclusiones del estudio son:
1. La implantación de un stent metálico autoexpandible en el paciente con obstrucción neoplásica de colon izquierdo y recto superior es una técnica segura, y con elevada tasa de éxito clínico.
2. En caso de indicar colocación de un stent para tratar la obstrucción neoplásica de colon izquierdo, un tercio de los pacientes fueron manejados como puente a una cirugía electiva, otro tercio como tratamiento paliativo y en los restantes fue necesaria una cirugía urgente por imposibilidad de inserción del stent o aparición de complicaciones.
3. El stent como puente a cirugía ha mostrado menor morbilidad grave y mortalidad postoperatorias a corto plazo que la cirugía urgente.
4. En caso de realizar una cirugía electiva tras resolución del cuadro obstructivo, existe alta probabilidad de realizar anastomosis y evitar la creación de un estoma, como ocurriría en caso de intervención quirúrgica urgente.
5. La tasa de resección oncológica y el número de ganglios aislados fueron mayores en los pacientes intervenidos mediante cirugía programada, en comparación con aquellos intervenidos de urgencia.
6. En nuestro centro, que cuenta con amplia experiencia en la técnica, el uso del stent como puente a cirugía no tuvo efecto negativo en la supervivencia a largo plazo en comparación con la cirugía urgente.
7. En pacientes paliativos no candidatos a una intervención quirúrgica posterior, el stent es capaz de solventar el cuadro de forma eficaz y con escasas complicaciones a largo plazo, evitando el estoma en pacientes que presentan escasa supervivencia. Las complicaciones tardías de la técnica, en nuestra serie, tuvieron lugar a partir del cuarto mes.
La bibliografía referenciada incluye todos los ensayos clínicos y metaanálisis realizados hasta la fecha que han estudiado el stent en la obstrucción intestinal por cáncer de colon izquierdo. Además, se han consultado todos aquellos estudios observacionales con suficiente calidad y aquellos realizados en nuestro país. Las más importantes son:
Tejero E, Mainar A, Fernández L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994; 37:1158–9.
Yang Z, Wu Q, Wang F, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials and Prospective Studies Comparing Covered and Bare Self-Expandable Metal Stents for the Treatment of Malignant Obstruction in the Digestive Tract. Int J Med Sci 2013; 10:825–35.
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Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E, et al. Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer. Br J Surg 2013; 100:1805–9.


Abstract (other lang.): 

Pal. clave: cirugia abdominal ; oncologia clinica ; protesis

Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 25 06 2019
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2019


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 Record created 2019-10-15, last modified 2021-05-20


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