Rubio Rubio, Mª Victoria
LOU ARNAL, LUIS MIGUEL (dir.) ; GIMENO ORNA, JOSE ANTONIO (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2019
Resumen: INTRODUCCIÓN:
La clasificación por estadios ha permitido dimensionar la Enfermedad Renal Crónica (ERC) como una enfermedad emergente en todo el mundo convirtiéndose en un problema de salud publica. El estudio EPIRCE puso de manifiesto que el 9,1% de la población adulta sufría algún grado de ERC en España con diferencias importantes según la edad. La ERC es más frecuente en ancianos, con comorbilidad cardiovascular (hipertensión, diabetes) así como en pacientes frágiles y en definitiva en el paciente crónico-complejo.
La ERC se está convirtiendo en un problema geriátrico y comprender y analizar al paciente desde una perspectiva geriátrica integral, puede ayudarnos en el complejo proceso de toma de decisiones.
Aunque la supervivencia global suele ser superior en los pacientes que se dializan frente a los que no, esta ventaja se pierde en los mayores en los pacientes más mayores y con comorbilidad, experimentan un importante carga de síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a menudo es deficiente.
Ante las evidentes limitaciones en el tratamiento renal sustitutivo (TRS) de estos pacientes surge en la actualidad un interés creciente por conocer si el Tratamiento Renal Conservador (TRC) es una opción terapéutica válida. El TRC supone un manejo integral que debe incluir: intervenciones para retrasar la progresión de la enfermedad renal y minimizar el riesgo de eventos adversos, toma de decisiones compartida, manejo activo de los síntomas, comunicación detallada, planificación de atención avanzada, soporte psicológico, apoyo social, familiar y espiritual.
OBJETIVOS:
-Establecer las variables predictivas de mortalidad y la CVRS en los pacientes en TRC.
-Analizar la presencia y evolución de los síndromes geriátricos en los pacientes en TRC y en TRS.
-Comparar la supervivencia, la CVRS y los síntomas de los pacientes en tratamiento conservador y diálisis.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se diseñó un estudio de cohortes, prospectivo, analítico de pacientes del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. La población a estudio comprendía pacientes incidentes en tratamiento conservador (82 pacientes) y diálisis (37 pacientes) con un reclutamiento desde el día 1 de enero del 2015 hasta el día 1 de mayo del 2017.
Se estudiaron variables demográficas, clínicas (entre las que se incluyeron antecedentes de patologías previa y evaluación geriátrica integral), fármacos, variables analíticas y variables dependientes (éxitus, ingresos hospitalarios y visitas a urgencias). El seguimiento concluyó con el fallecimiento del paciente o con la fecha de cierre del estudio el 31 de Diciembre de 2017. Se realizaron visitas programadas a los 0, 12 y 24 meses del seguimiento.
RESULTADOS:
-La mediana de supervivencia en TRC fue de 26,9 (IC 95% 19,6-34,2) meses. En análisis multivariante, la presencia de evento vascular previo (p= 0,038), la comorbilidad medida por el índice de Charlson (p= 0,005), la albúmina descendida (p< 0,001), y la elevación de PTH (p= 0,007) son variables predictivas independientes relacionadas con la mortalidad en pacientes ancianos en TRC. La calidad de vida se mantiene estable en TRC a lo largo del estudio.
-Al analizar el cambio en la comorbilidad y situación funcional desde los 24 meses y el principio del tratamiento, no encontramos diferencias en el grado de carga de enfermedad entre ambos grupos (p 0,53) y observamos una pérdida funcional similar entre los dos tratamientos (p 0,8).
-La tasa de mortalidad en los pacientes en TRC fue de 23/1000 pacientes-mes y en TRS 8,7/1000 pacientes-mes. La terapia dialítica se asoció a un 63% menos mortalidad (p= 0,018). Tras ajuste por comorbilidad, situación funcional, nutricional y fragilidad observamos un cambio de más de un 10% en HR, perdiendo significación estadística en la modalidad de tratamiento de diálisis.
-Los pacientes con menor comorbilidad, tuvieron mejor supervivencia cuando eran tratados con diálisis que de forma conservadora (media de supervivencia 34,25 meses vs 27,29 meses p=0,007). Sin embargo en los pacientes con mayor comorbilidad no había diferencias significativas entre ambos tratamientos (media de supervivencia 22,37 meses vs 22,90 meses p=0,98).
-Los pacientes en TRC tuvieron a los 0 meses (basal) peor función física, pero a lo largo del tratamiento, el cambio en la CVRS fue similar entre los dos grupos.
-El síntoma más prevalente e intenso en ambos grupos fue la debilidad (98% en TRC y 97% en TRS). La sintomatología en número e intensidad se mantuvo estable a lo largo del seguimiento en ambas terapias, y no hubo diferencias al comparar los dos grupos de tratamiento.
CONCLUSIONES:
-Los pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento renal conservador tienen una mortalidad homogénea a lo largo del seguimiento del estudio.
-Los factores predictivos independientes de mortalidad en tratamiento conservador son la presencia de evento vascular previo, la comorbilidad medida por el índice de Charlson, la albúmina descendida y la elevación de PTH. La calidad de vida de los pacientes en tratamiento conservador se mantiene estable.
-Los pacientes en tratamiento conservador presentaron peor situación funcional al inicio del estudio con respecto a los pacientes de diálisis. No obstante, el empeoramiento a lo largo del tiempo fue similar en ambos grupos. El inicio de la terapia renal sustitutiva no evita el deterioro funcional en la población anciana.
-La ventaja de la diálisis respecto a la terapia conservadora en términos de supervivencia se reduce considerablemente cuando se ajusta para la presencia de los diferentes síndromes geriátricos analizados.
-La comorbilidad medida por el índice de Charlson es predictor independiente de mortalidad. En pacientes ancianos con índice de Charlson mayor de 8 puntos, la diálisis no es beneficiosa.
-La calidad de vida física se vio más afectada en los pacientes en tratamiento conservador, no así la calidad de vida mental. No hubo diferencias en la evolución de la calidad de vida relacionada con la salud entre los dos tratamientos a lo largo del estudio.
Resumen (otro idioma):
La clasificación por estadios ha permitido dimensionar la Enfermedad Renal Crónica (ERC) como una enfermedad emergente en todo el mundo convirtiéndose en un problema de salud publica. El estudio EPIRCE puso de manifiesto que el 9,1% de la población adulta sufría algún grado de ERC en España con diferencias importantes según la edad. La ERC es más frecuente en ancianos, con comorbilidad cardiovascular (hipertensión, diabetes) así como en pacientes frágiles y en definitiva en el paciente crónico-complejo.
La ERC se está convirtiendo en un problema geriátrico y comprender y analizar al paciente desde una perspectiva geriátrica integral, puede ayudarnos en el complejo proceso de toma de decisiones.
Aunque la supervivencia global suele ser superior en los pacientes que se dializan frente a los que no, esta ventaja se pierde en los mayores en los pacientes más mayores y con comorbilidad, experimentan un importante carga de síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a menudo es deficiente.
Ante las evidentes limitaciones en el tratamiento renal sustitutivo (TRS) de estos pacientes surge en la actualidad un interés creciente por conocer si el Tratamiento Renal Conservador (TRC) es una opción terapéutica válida. El TRC supone un manejo integral que debe incluir: intervenciones para retrasar la progresión de la enfermedad renal y minimizar el riesgo de eventos adversos, toma de decisiones compartida, manejo activo de los síntomas, comunicación detallada, planificación de atención avanzada, soporte psicológico, apoyo social, familiar y espiritual.
OBJETIVOS:
-Establecer las variables predictivas de mortalidad y la CVRS en los pacientes en TRC.
-Analizar la presencia y evolución de los síndromes geriátricos en los pacientes en TRC y en TRS.
-Comparar la supervivencia, la CVRS y los síntomas de los pacientes en tratamiento conservador y diálisis.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se diseñó un estudio de cohortes, prospectivo, analítico de pacientes del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. La población a estudio comprendía pacientes incidentes en tratamiento conservador (82 pacientes) y diálisis (37 pacientes) con un reclutamiento desde el día 1 de enero del 2015 hasta el día 1 de mayo del 2017.
Se estudiaron variables demográficas, clínicas (entre las que se incluyeron antecedentes de patologías previa y evaluación geriátrica integral), fármacos, variables analíticas y variables dependientes (éxitus, ingresos hospitalarios y visitas a urgencias). El seguimiento concluyó con el fallecimiento del paciente o con la fecha de cierre del estudio el 31 de Diciembre de 2017. Se realizaron visitas programadas a los 0, 12 y 24 meses del seguimiento.
RESULTADOS:
-La mediana de supervivencia en TRC fue de 26,9 (IC 95% 19,6-34,2) meses. En análisis multivariante, la presencia de evento vascular previo (p= 0,038), la comorbilidad medida por el índice de Charlson (p= 0,005), la albúmina descendida (p< 0,001), y la elevación de PTH (p= 0,007) son variables predictivas independientes relacionadas con la mortalidad en pacientes ancianos en TRC. La calidad de vida se mantiene estable en TRC a lo largo del estudio.
-Al analizar el cambio en la comorbilidad y situación funcional desde los 24 meses y el principio del tratamiento, no encontramos diferencias en el grado de carga de enfermedad entre ambos grupos (p 0,53) y observamos una pérdida funcional similar entre los dos tratamientos (p 0,8).
-La tasa de mortalidad en los pacientes en TRC fue de 23/1000 pacientes-mes y en TRS 8,7/1000 pacientes-mes. La terapia dialítica se asoció a un 63% menos mortalidad (p= 0,018). Tras ajuste por comorbilidad, situación funcional, nutricional y fragilidad observamos un cambio de más de un 10% en HR, perdiendo significación estadística en la modalidad de tratamiento de diálisis.
-Los pacientes con menor comorbilidad, tuvieron mejor supervivencia cuando eran tratados con diálisis que de forma conservadora (media de supervivencia 34,25 meses vs 27,29 meses p=0,007). Sin embargo en los pacientes con mayor comorbilidad no había diferencias significativas entre ambos tratamientos (media de supervivencia 22,37 meses vs 22,90 meses p=0,98).
-Los pacientes en TRC tuvieron a los 0 meses (basal) peor función física, pero a lo largo del tratamiento, el cambio en la CVRS fue similar entre los dos grupos.
-El síntoma más prevalente e intenso en ambos grupos fue la debilidad (98% en TRC y 97% en TRS). La sintomatología en número e intensidad se mantuvo estable a lo largo del seguimiento en ambas terapias, y no hubo diferencias al comparar los dos grupos de tratamiento.
CONCLUSIONES:
-Los pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada en tratamiento renal conservador tienen una mortalidad homogénea a lo largo del seguimiento del estudio.
-Los factores predictivos independientes de mortalidad en tratamiento conservador son la presencia de evento vascular previo, la comorbilidad medida por el índice de Charlson, la albúmina descendida y la elevación de PTH. La calidad de vida de los pacientes en tratamiento conservador se mantiene estable.
-Los pacientes en tratamiento conservador presentaron peor situación funcional al inicio del estudio con respecto a los pacientes de diálisis. No obstante, el empeoramiento a lo largo del tiempo fue similar en ambos grupos. El inicio de la terapia renal sustitutiva no evita el deterioro funcional en la población anciana.
-La ventaja de la diálisis respecto a la terapia conservadora en términos de supervivencia se reduce considerablemente cuando se ajusta para la presencia de los diferentes síndromes geriátricos analizados.
-La comorbilidad medida por el índice de Charlson es predictor independiente de mortalidad. En pacientes ancianos con índice de Charlson mayor de 8 puntos, la diálisis no es beneficiosa.
-La calidad de vida física se vio más afectada en los pacientes en tratamiento conservador, no así la calidad de vida mental. No hubo diferencias en la evolución de la calidad de vida relacionada con la salud entre los dos tratamientos a lo largo del estudio.
Resumen (otro idioma):
Pal. clave: nefrologia ; ciencias medicas ; geriatria
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Departamento: Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Nota: Presentado: 24 04 2019
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2019
Enlace permanente:
Registro creado el 2019-06-20, última modificación el 2021-05-20
