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Diagnóstico tardío en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la comunidad de Aragón: oportunidades diagnósticas perdidas

Gargallo Bernad, César
Velilla Marco, José (dir.) ; Sangrós González, Francisco Javier (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2017
(Medicina, Psiquiatría y Dermatología)


Resumen: El diagnóstico tardío de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el retraso en el inicio del tratamiento, conllevan un aumento del riesgo de progresión a Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de mortalidad temprana. Desde un punto de vista epidemiológico aumenta la probabilidad de transmisión de la infección debido a la replicación viral no controlada en los pacientes no tratados.
El conocimiento precoz de la infección por VIH, realizada por procedimientos serológicos es un aspecto prioritario en salud pública, ya que mejora el pronóstico de la enfermedad, disminuye las probabilidades de contagio, aumenta la eficacia del tratamiento antirretroviral y disminuye los costes derivados de éste.
Con el presente estudio se pretende analizar la situación epidemiológica en la Comunidad de Aragón, el retraso diagnóstico en la infección por VIH, sus factores asociados y la pérdida de oportunidades diagnósticas perdidas durante los 3 años previos al diagnóstico de la enfermedad en cada nuevo diagnóstico de infección por VIH/SIDA en Aragón en el periodo 2011-2015.

INTRODUCCIÓN
España es uno de los países de Europa con mayor número de casos de infección por el VIH. Se estima que cada año se infectan más de 3.000 personas1. En los últimos años en nuestro país ha cambiado la situación de esta enfermedad con casi la desaparición de la transmisión parenteral, predominio de la transmisión sexual e impacto de la inmigración1,2,3,4,5. Sin embargo, el retraso diagnóstico no parece haber disminuido con el paso de los años6,7.
En España se estima que existen unas 150.000 (130.000-160.000) personas con infección por VIH, lo que supone una prevalencia en la población adulta española del 4 por cada 1000 habitantes8.
De los aproximadamente 2,3 millones de personas infectadas por el VIH en el continente europeo, se estima que un tercio desconoce su estado serológico frente al VIH (es decir, entre 700.000 y 900.000 personas). Esto situación genera un gran número de diagnósticos tardíos, facilitando así la transmisión9,10,11.
Según datos del Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones VIH (SINIVIH) del año 2012, cuya cobertura alcanzaba el 82% de la población española, correspondiente a 18 Comunidades y Ciudades Autónomas, indicaba que el 48% de los nuevos diagnósticos presentaban diagnóstico tardío (menos de 350 linfocitos CD4/μl) y el 28% enfermedad avanzada (menos de 200 linfocitos CD4/μl)12.
El diagnóstico de la infección por VIH se ve dificultado en sus diferentes estadíos: en su fase aguda la infección pasa desapercibida como una viriasis común; en su fase crónica puede permanecer asintomática durante un largo periodo de tiempo. Además, los comportamientos de riesgo, cuyo conocimiento es crucial para la sospecha clínica, no siempre son revelados. Así, se estima que en España, al igual que en el resto de Europa, el 30% de las personas infectadas por VIH no están diagnosticadas7,13,14,15.
El consenso europeo celebrado en 2011, definió diagnóstico tardío aquel que se realiza cuando el paciente presenta una cifra de linfocitos CD4 inferior a 350 células/mm3 o una enfermedad definitoria de SIDA (EDS) independientemente del recuento de CD4, es decir, el realizado en un paciente que se tendría que haber beneficiado antes del tratamiento antirretroviral de haber estado diagnosticado. Adicionalmente, el grupo propuso la definición de enfermedad avanzada (EA) para los pacientes diagnosticados con una cifra de CD4 inferior a 200 células/mm3 o una EDS16,17.
Los pacientes con CD4 inferiores a 200/μl o una enfermedad definitoria de SIDA en el momento del diagnóstico, presentaban un riesgo de muerte 5,22 veces superior al de los que no se presentaban con retraso18.
Los pacientes que conocen su infección transmiten el VIH con menor frecuencia, ya que por una parte usan más medidas de barrera evitando transmisiones, y por otra parte, muchos de ellos presentan una carga viral indetectable al estar bajo Tratamiento Antirretroviral (TAR). El retraso diagnóstico en España afecta fundamentalmente a varones heterosexuales y aumenta proporcionalmente con la edad. Desde la perspectiva de la prevención poblacional, se estima que las personas con infección por VIH que desconocen su estado serológico tienen más prácticas sexuales de riesgo que las que han sido diagnosticadas, siendo la tasa de transmisión del VIH 3,5 veces mayor entre los que desconocen su estado serológico que entre los ya diagnosticados. El diagnóstico tardío puede conllevar una respuesta al tratamiento antirretroviral no óptima debido a sus altos valores de viremia, el descenso excesivo de los linfocitos CD4 y la concomitancia con enfermedades oportunistas19,20.
Históricamente, la realización de la prueba del VIH se ha considerado excepcional y se ha tratado de modo distinto en cuanto a la solicitud del consentimiento en comparación con pruebas para la detección de otras afecciones médicas graves. La identificación y definición de enfermedades específicas en las que la realización rutinaria y uniforme de pruebas puede mejorar las tasas de detección del VIH, supone un gran adelanto para disminuir los retrasos diagnósticos21.
Las enfermedades que se consideran indicativas para recomendar una prueba de VIH pueden dividirse en tres categorías21:
1. Enfermedades definitorias de SIDA entre las personas infectadas por VIH (PIVIH).
2. Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%.
3. Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico del paciente.
La aparición del TAR cambió la historia natural de la infección por VIH, modificando drásticamente la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas. En un país como España, en el que el acceso al TAR es gratuito y universal cuando se precisa, el retraso del diagnóstico de la infección por el VIH supone una pérdida de oportunidad tanto desde el punto de vista individual como desde una perspectiva de salud pública. El inicio tardío del tratamiento repercutirá negativamente en el grado de recuperación inmunológica alcanzado por el individuo, así como en su mortalidad. El riesgo de transmisión de VIH será mayor cuanto más tiempo permanezca la persona afectada sin conocer su infección, al no adoptar comportamientos de menor riesgo, y mantener, sin tratamiento, una carga viral posiblemente elevada. Por ello, la reducción del tiempo que pasa entre la infección y el diagnóstico del VIH es una prioridad de todos los programas de prevención del VIH/SIDA22,23.
En la actualidad, muchas infecciones pasan inadvertidas a los médicos, que argumentan dificultades para interrogar sobre prácticas de riesgo en determinadas situaciones o falta de tiempo para realizar la prueba de VIH a sus pacientes. Este hecho podría estar traduciéndose, en términos de salud pública, en oportunidades perdidas de diagnosticar y tratar a pacientes potencialmente infectados por el VIH y de este modo corregir el curso de la epidemia 24.
En Europa se recomienda realizar la prueba de VIH a todas aquellas personas con prácticas de riesgo y/o con determinadas enfermedades o condiciones clínicas (ej: herpes zoster, dermatitis seborreica, hepatitis B o C) asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1% (prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras)25,26.
La infección por VIH es una infección que se transmite mayoritariamente por vía sexual. Por ello, sin descuidar otras formas de transmisión, es necesario implantar y reforzar actuaciones eficaces para prevenir la transmisión por esta vía, adecuándolas a las circunstancias.
Las relaciones sexuales no protegidas entre hombres ocupan el primer lugar en cuanto al mecanismo probable de transmisión de la infección. El colectivo de hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) es prioritario para los programas de prevención, especialmente el grupo entre 25 y 34 años donde las tasas son más elevadas27.
No cabe duda de que, sean cuales sean las medidas de salud pública que finalmente se adopten para mejorar el diagnóstico precoz de la infección por VIH, la Atención Primaria tendrá un papel protagonista. Hoy, en España, el 30% de las serologías de VIH se realizan en Atención Primaria, y es probable que muchas de las personas que están infectadas y aún no lo saben acudan a al primer nivel asistencial de salud por otros motivos.
En un estudio en Estados Unidos, 3.150 pacientes diagnosticados tardíamente de VIH acudieron como media 2,5 veces a algún servicio sanitario en los 6 años previos a la realización de la prueba de VIH28.
Hace tiempo que la Atención Primaria reclama una mayor participación en la prevención y seguimiento de los pacientes infectados por VIH29,30. En este sentido, el diagnóstico precoz puede convertirse en el gran reto del primer nivel asistencial por cambiar el curso de una epidemia de consecuencias catastróficas.
En conclusión, el retraso diagnóstico de la infección por VIH en España constituye un problema con importantes repercusiones para los propios infectados y para la sociedad en general. Para poder controlar la epidemia es necesario realizar un diagnóstico precoz que disminuya el riesgo de transmisión inadvertida. Este reto pendiente en la lucha contra la infección por VIH requiere un abordaje de salud pública más eficaz y exige una participación activa de la Atención Primaria capacitada para integrar consejos y disposiciones preventivas.
JUSTIFICACIÓN Y FINALIDAD DEL ESTUDIO
Se han producido grandes avances en relación con el manejo de las manifestaciones clínicas asociadas a la infección por VIH, el desarrollo del TAR, y los aspectos virológicos, inmunológicos y patogénicos de la infección por VIH31-34. En contraste con los progresos terapéuticos, los esfuerzos en lograr un diagnóstico precoz no han sido suficientes.
Se sabe que a corto plazo el pronóstico de los pacientes viene marcado por el recuento de linfocitos CD4+31,32, siendo también un marcador de respuesta a largo plazo. La carga viral plasmática constituye un fiel reflejo del nivel de replicación viral. El descenso de la cifra de linfocitos CD4+ depende del nivel de viremia31,34. El objetivo del TAR es alcanzar una carga viral indetectable35. En este escenario de “ausencia” de replicación viral, el sistema inmune puede reconstituirse. La carga viral, no sólo tiene importancia en el seguimiento individual, sino que es un marcador de gran valor para evaluar la contagiosidad de un paciente infectado. Sabemos que los pacientes con mayores niveles de carga viral son los transmisores más eficaces del VIH36,37. La carga viral comunitaria se ha asociado con el riesgo de transmisión38. Por tanto, el TAR permite:
- A nivel individual: inhibición de la replicación viral, recuperación del sistema inmune, disminución de la morbilidad y aumento de la supervivencia.
- A nivel colectivo: disminución de la contagiosidad de los pacientes infectados favoreciendo el control en la expansión de la epidemia39.
El diagnóstico precoz de los procesos patológicos, tanto agudos como crónicos, es generalmente determinante para la buena evolución de los mismos tanto a nivel individual como colectivo. A nivel individual es bien conocido que el pronóstico de muchos trastornos, sobre todo, infecciosos y tumorales, depende de la precocidad del diagnóstico. A nivel poblacional, el diagnóstico temprano, que define la prevención secundaria, juega un importante papel en salud pública disminuyendo la morbimortalidad. En este sentido, la infección por VIH es uno de los exponentes más significativos. Su diagnóstico temprano constituye un auténtico reto en salud pública si consideramos las consecuencias negativas que se derivan de los retrasos diagnósticos.
La finalidad de este trabajo es cuantificar la prevalencia del retraso en el diagnóstico de infección por VIH y conocer los factores relacionados con el mismo durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2015 a partir de los casos notificados al Registro de Nuevos Diagnósticos de la Comunidad de Aragón.
Para la consecución de los objetivos, se evaluaron todos aquellos pacientes con una cifra de linfocitos CD4+ más próxima al diagnóstico de infección por VIH inferior a 500/μl, considerando los “retrasos diagnósticos” (RD) (linfocitos CD4+ al diagnóstico con valores inferiores de 350/μl) y las “presentaciones con enfermedad avanzada” (PEA) (linfocitos CD4+ menores de 200/μl), según los criterios ya establecidos16,17.

OBJETIVOS
Suponiendo que un 30% de los infectados por VIH desconocen su estado, sabiendo que la tasa de transmisión del VIH a partir de estos pacientes es 3,5 veces superior y teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico tardío por la mayor morbimortalidad (hasta 8-10 veces mayor), nos planteamos como objetivos de nuestro estudio:
-Objetivos principales:
1. Investigar la prevalencia de retraso diagnóstico.
2. Determinar la prevalencia de diagnóstico con enfermedad avanzada.
-Objetivos secundarios:
1. Conocer la relación del sexo y la edad con el retraso diagnóstico y la enfermedad avanzada.
2. Investigar la relación del retraso diagnóstico y la enfermedad avanzada con la nacionalidad y el mecanismo de transmisión.
3. Conocer la influencia del retraso diagnóstico y la enfermedad avanzada en la mortalidad temprana.
4. Analizar los contactos con el Sistema Aragonés de Salud y las oportunidades diagnósticas perdidas en los 3 años previos al diagnóstico, y su relación con el retraso diagnóstico y la enfermedad avanzada.

POBLACIÓN Y MÉTODOS
Se realizó un análisis descriptivo mediante regresión logística de las variables a estudio. Se incluyeron como nuevos diagnósticos de VIH todos aquellos realizados en personas no diagnosticadas entre el 1 de enero de 2011 y 31 de diciembre de 2015, según criterios analíticos previamente establecidos en la Unión Europea y notificados al Registro VIH/SIDA de la Comunidad de Aragón, así como sus factores asociados.
Se utilizaron los criterios de definición ya establecidos16,17: "retraso diagnóstico" (RD) (linfocitos CD4+ más próximo al diagnóstico con valores inferiores de 350/µl) y, el subgrupo, "presentación con enfermedad avanzada" (PEA) (linfocitos CD4+ menores de 200/µl). Adicionalmente, se estudiará la prevalencia de diagnósticos realizados con cifras de linfocitos CD4+ menores de 500/µl, límite de gran importancia a la hora de iniciar el TAR, hasta que se publicó en enero de 2016 el último Documento de Consenso de GeSIDA/Plan Nacional sobre el SIDA, recomendando iniciar TAR a todos los pacientes infectados por VIH independientemente de los linfocitos CD4+40.
En cada caso se realizó también una investigación a través de la Historia Clínica Electrónica informatizada del Salud, con el fin de averiguar si existieron contactos con el sistema público de salud en los 3 años previos al diagnóstico de VIH, ya sea en el ámbito de la Atención Primaria, Urgencias o durante un posible ingreso hospitalario. Del mismo modo, se analizó de manera individual si previamente al diagnóstico de VIH, ya existía un evento o condición clínica que recomendara la realización de una prueba de VIH según las recomendaciones de la OMS, el ECDC y el Plan Nacional sobre el SIDA41,42.
Con estos dos últimos puntos trataremos de analizar las oportunidades diagnósticas perdidas.
Las variables a estudio fueron:
- Edad.
- Sexo.
- Mecanismo de transmisión.
- País/Región de origen.
- Recuento de linfocitos CD4+ más próximo al diagnóstico.
- Fecha de diagnóstico.
- Previamente al diagnóstico de VIH:
• Contactos con el sistema público sanitario los 3 años previos.
• Evento/s que justificaran la realización de una prueba de VIH.
• Enfermedades definitorias de SIDA.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Durante el transcurso de la tesis, la principal limitación que nos encontramos fue en el desarrollo de la recogida de datos.
- Pacientes de instituciones penitenciarias de difícil seguimiento.
- Pérdida en el seguimiento de pacientes por pertenecer a otras Comunidades Autónomas o por mal control evolutivo.
- Contactos con sistemas de salud del ámbito privado.
ASPECTOS POSITIVOS DEL ESTUDIO Y UTILIDAD PRÁCTICA
Muchos de los enfermos en los que se diagnostica tardíamente la infección por VIH han contactado con el sistema sanitario en repetidas ocasiones antes de ser correctamente diagnosticados. Como anteriormente ya se ha mencionado, los avances terapéuticos cada vez son mayores y más eficaces, sin embargo, el esfuerzo por disminuir los diagnósticos tardíos de la infección por VIH sigue sin ser suficiente.
El conocimiento de las características de los nuevos diagnósticos de infección por VIH puede ser de utilidad para reducir el porcentaje de diagnósticos tardíos.
En relación con nuestros objetivos, algunos de los aspectos positivos y utilidades prácticas del presente estudio son:
- Conocer la situación epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Aragón puede promover el diagnóstico precoz del VIH para disminuir el número de personas con infección no diagnosticadas.
- Dada la situación actual, resulta necesario determinar las tasas de “retraso diagnóstico” y “enfermedad avanzada” en la infección VIH con el fin de sensibilizar a los profesionales sanitarios.
- Determinar los aspectos epidemiológicos de la infección VIH en nuestra Comunidad (sexo, edad, mecanismo de transmisión…), resulta el primer eslabón para identificar la población de riesgo.
- Analizar de manera individual y previamente al diagnóstico de VIH, la existencia de eventos que justificaran la realización de una prueba de VIH o enfermedades definitorias de SIDA puede ayudar a todos los profesionales sanitarios, sea cual sea su ámbito de trabajo, a realizar un diagnóstico más precoz y por tanto un mejor control evolutivo. Así pues, se debe fomentar y apoyar la inclusión de la realización de la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH, teniendo en cuenta la prevalencia del VIH local, los programas de pruebas existentes y el contexto sanitario local.
- De la misma manera, analizar durante los 3 años previos al diagnóstico de infección por VIH, los contactos con el sistema sanitario público, aporta información a los profesionales sanitarios sobre la sintomatología inicial, sus demandas y como en el punto anterior, las oportunidades diagnósticas perdidas.
El análisis de todas estas variables podría ayudar a realizar una serie de acciones fundamentales para el buen abordaje de la infección por VIH, como son:
- Fomentar la realización de la prueba del VIH mediante la sensibilización del personal sanitario, aumentando la sospecha diagnóstica con el fin de identificar a la población de riesgo.
- Aportar recomendaciones específicas para la indicación de la prueba del VIH y así poder implantar protocolos/algoritmos de manejo clínico que incluyan la realización de serología frente al VIH.
- Ofrecer a los profesionales sanitarios (tanto del ámbito de la Atención Primaria, como de la Atención Especializada en Aragón) la información y formación necesarias. Permitir así al profesional sanitario, realizar una prueba del VIH como parte de la buena práctica clínica, fomentando también la normalización de las pruebas del VIH.
- Reforzar las actuaciones de prevención y promoción de la salud dirigidas a la población, creando nuevas estrategias en la difusión de la información facilitando la misma a toda la comunidad, especialmente a los grupos más vulnerables. Es necesario universalizar el conocimiento de las conductas de riesgo y sus consecuencias. Debe evitarse minimizar la gravedad de la infección por VIH.
- Mejorar la accesibilidad a la realización de las pruebas diagnósticas de infección por VIH, incrementándose los centros en los que se pueda acceder a pruebas rápidas, así como generalizar su uso. Estas pruebas deben estar accesibles en todos los servicios de urgencia, y los profesionales deben incorporarlas en el manejo cotidiano de los pacientes.
- Potenciar la creación y puesta en marcha de protocolos clínico-terapéuticos que incluyan la realización de test diagnósticos de infección por VIH, tal y como ocurre en el protocolo de manejo del embarazo. Se debe incluir la realización de una serología frente al VIH en cualquier proceso cuya frecuencia esté aumentada en la población VIH-positiva.
- Promover estrategias que incrementen la sospecha diagnóstica de infección por VIH entre los trabajadores de salud.
Los países desarrollados deben ser más exigentes en la precocidad del diagnóstico. Para ello, las definiciones propuestas de RD y PEA pueden facilitar la optimización de recursos, reforzar las estrategias existentes y favorecer el desarrollo de otras nuevas. Reducir al máximo el RD y, sobre todo, la PEA es una exigencia clínica y epidemiológica y constituye un reto en salud pública. Reducir el tiempo transcurrido entre el momento de la infección y su diagnóstico es una prioridad que debe formar parte de cualquier política sanitaria en los países desarrollados.
Debe fomentarse el cribado selectivo basado en protocolos de actuación. En función de la prevalencia de infección por VIH, prevalencia oculta de infección por VIH y frecuencia del “retraso diagnóstico” y “presentación con enfermedad avanzada”. Todo ello es especialmente recomendable y justificado en áreas donde la prevalencia de infección es superior al 0,1%21.


Resumen (otro idioma): 

Pal. clave: síndrome de inmunodeficiencia adquirida ; retrovirus

Área de conocimiento: Epidemiología y Salud Pública

Departamento: Medicina, Psiquiatría y Dermatología

Nota: Presentado: 18 07 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2017



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