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Variaciones geográficas del desempeño de los sistemas de salud: alternativas metodológicas para mejorar su análisis

Martínez Lizaga, Natalia
Bernal Delgado, Enrique (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2017
(Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública)


Resumen: ANTECEDENTES Y OBJETIVOS
Los análisis de variabilidad geográfica de la práctica médica o del desempeño de los sistemas de salud buscan discriminar entre la variación justificada por la distribución desigual de necesidades entre la población, y la variación no atribuible a necesidad que se produce de forma sistemática. Los estudios de variación geográfica, una vez que estiman la magnitud del fenómeno de estudio (por ejemplo, la cantidad de hospitalizaciones en un área geográfica), analizan su variación sistemática e injustificada (sistemática en el sentido de que no se debe al azar, e injustificada en tanto que no puede relacionarse con la necesidad de la población). En los estudios de variaciones clásicos, la magnitud se mide en términos de tasas estandarizadas por edad y sexo al nivel de desagregación que representan las unidades de análisis, y su variación se estima en términos de la diferencias entre tasas o de las diferencias en los casos esperados de dicho fenómeno para el conjunto de las áreas de la muestra.
Esta aproximación tradicional conlleva algunas asunciones metodológicas que a su vez suponen limitaciones en la estimación de la variación, como por ejemplo: 1) la estandarización por edad y sexo es frecuentemente insuficiente para capturar diferencias en necesidad; 2) la variación atribuible al diferente tamaño de las unidades de análisis puede hacer considerar la variación como sistemática, cuando en realidad es reflejo de la heterogeneidad en el tamaño de las áreas; y 3) los análisis de variación geográfica clásicos consideran que las áreas son independientes entre sí, siéndolo también a lo largo de los años. También asume que las estructuras jerárquicas en las que las áreas se distribuyen (por ejemplo, zonas básicas de salud, áreas sanitarias, comunidades autónomas), no operan de ningún modo en la variación, o que los fenómenos concomitantes operan de forma constante y homogénea entre las áreas que componen el sistema de salud.
El objetivo general de esta tesis es avanzar en la medición de la variación sistemática en la práctica médica y del desempeño de los sistemas de salud, proponiendo alternativas analíticas que superen los retos metodológicos inherentes a su medición clásica.
La investigación se resume en cuatro artículos publicados cuyos objetivos específicos, son: 1) describir y analizar las diferencias en las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables, y su evolución entre áreas sanitarias de cinco países europeos; el articulo supone una ilustración del método clásico de análisis de la variabilidad geográfica; 2) incorporar en los análisis nueva información para enriquecer la estandarización por edad y sexo; se utilizará como caso de estudio el impacto de las diferencias poblacionales en carga de morbilidad en la estimación de la variabilidad en las hospitalizaciones potencialmente evitables en un número de condiciones crónicas en España; 3) evaluar el impacto de la heterogeneidad entre las unidades de análisis (áreas sanitarias) en la estimación de la variación sistemática y proponer una metodología alternativa para reducir la sobredispersión; se utilizará como caso de estudio la variación de condiciones clínicas y procedimientos cuya heterogeneidad basal es distinta, en las áreas sanitarias de tres sistemas sanitarios distintos; y, 4) discriminar qué parte de la varianza observada puede ser atribuible a patrones espaciales parcialmente compartidos y qué parte a patrones no compartidos; se explorará el patrón espacial de hospitalizaciones potencialmente evitables compartido por hombres y mujeres, y el consiguiente patrón discrepante, con objeto de identificar áreas sanitarias en los que la variación entre sexos es mayor que lo esperado por los factores compartidos por ambos.
METODOLOGÍA
El primer objetivo específico se abordó estudiando la variación entre áreas sanitarias mediante los métodos clásicos de estandarización de tasas, calculando finalmente las razones de incidencia estandarizada como proxy de la exposición (riesgo) de la población a sufrir hospitalizaciones potencialmente evitables.
El segundo objetivo específico se ilustró mediante el uso de un proxy de morbilidad poblacional construido a partir de hospitalizaciones (por ejemplo, infarto agudo de miocardio, fractura de cadera, cáncer de mama, etc.) que pueden representar la carga de enfermedad de una población; junto con la distribución por edad y sexo, se utilizó para discriminar entre la variabilidad legítima (atribuible a las diferencias de la población) de la injustificada, dependientes de factores como la oferta sanitaria. El artículo incorporó además la modelización del riesgo de hospitalización mediante el uso de un modelo de regresión binomial negativa, aproximación que contempló la posibilidad de sobredispersión en la variable dependiente (hospitalizaciones potencialmente evitables).
En el tercer objetivo específico, con el fin de poder manejar analíticamente el efecto que tiene la heterogeneidad de las unidades de análisis en la estimación de la variación, se construyeron unidades de análisis más homogéneas de acuerdo a la experiencia real de uso de los servicios hospitalarios utilizando cluster analysis mediante algoritmo de Ward.
El cuarto y último objetivo específico se afrontó modelizando las variaciones geográficas en las hospitalizaciones potencialmente evitables según sexo, utilizando para ello dos aproximaciones diferentes: el método clásico y un modelo bayesiano de componentes compartidos.
CONCLUSIONES
El estudio clásico de las variaciones en la práctica médica permite describir y analizar las diferencias injustificadas en las tasas de utilización. Los estadísticos de variación ofrecen una idea de la magnitud de la variación y permiten determinar en qué medida el efecto observado es sistemático o puede ser atribuible al azar. Sin embargo, este enfoque presenta algunas limitaciones que generan incertidumbre sobre si las variaciones son verdaderamente injustificadas, y sobre si, en efecto, se puede descartar el azar como explicación alternativa a la variación observada.
La aplicación de instrumentos y técnicas de análisis como los descritos en esta tesis permiten mitigar estas limitaciones; en particular, a) mejorar la representación de las diferencias epidemiológicas entre las poblaciones, b) resolver el problema de extra-heterogeneidad atribuible al análisis de poblaciones con tamaños muy distintos, y c) capturar diferencias entre subgrupos poblaciones que de otro modo quedarían latentes.


Resumen (otro idioma): 

Pal. clave: salud pública ; epidemiología ; bioestadística

Área de conocimiento: Servicios de Salud

Departamento: Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública

Nota: Presentado: 07 06 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, 2017



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